Eu, __________, __________, portador dos documentos __________, residente e domiciliado em __________.

Declaro para os devidos fins de Direito e sob as penas da Lei, que não tenho condições de arcar com as despesas decorrentes do presente processo, sem prejuízo do meu próprio sustento e da minha família, necessitando, assim da Gratuidade da Justiça, devido a minha renda ser baixa.

Requeiro ainda, que o benefício abranja a todos os atos processuais, outrossim, declaro que tal pedido tem amparo legal especificadas nos incisos XXXIV e LXXIV, ambos do artigo 5° da Constituição Federal e no artigo 98 e seguintes do Código de Processo Civil, que garantem acesso gratuito ao Poder Judiciário.

OUTORGANTE: O declarante acima qualificado.

OUTORGADO(S): __________, inscrito na OAB sob nº __________, com escritório profissional em __________.

PODERES: Por este instrumento particular de procuração, constituo meus bastantes procuradores os outorgados, concedendo-lhes os poderes da clausula judicia et extra, para o foro em geral, em especial atuar em minha defesa em sede de ação judicial e administrativa, nos TJs e Tribunais Superiores STJ e TRF, STJ e STF, assinar termo, substabelecer com ou sem reservas de poderes, e praticar ainda, todos quaisquer atos necessários e conveniente ao bom e fiel desempenho deste mandato.

PODERES ESPECÍFICOS: A presente procuração outorga aos advogados acima descritos, os poderes para, em nome do(a) outorgante, receber citação, confessar, reconhecer a procedência do pedido, transigir, desistir, renunciar o direito pelo qual se funda a ação, receber, dar quitação, firmar compromisso, pedir à justiça gratuita e assinar procuração de hipossuficiência econômica. (Em conformidade com a norma do art. 105 do NCPC 15).